2017年8月6日13时，沙市区岑河镇陈龙村荆州市聚源农产品贸易有限公司发生一起致4人死亡的中毒窒息事故，直接经济损失42.9万元。

事故发生后，湖北省委、省政府、省安监局和荆州市委、市政府领导高度重视，分别作出重要批示。荆州市政府副市长向斌和沙市区主要领导以及市安监、环保、公安、消防等有关部门人员第一时间赶赴现场参与和指挥应急救援处置工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号）和荆政办发〔2007〕37号文件规定，8月7日，市政府成立了由市安监局牵头，市监察局、市总工会、市公安局组成的“8·6”事故调查组，邀请市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入事故现场勘查，调查取证、查阅资料、询问有关人员并委托湖北衡安注安师事务有限公司对现场进行抽样检测，经综合分析和专家论证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事发单位概况

聚源农产品贸易有限公司（以下简称聚源公司），住所地位于沙市区岑河镇陈龙村一组，法人代表：陈俊华，公司类型为有限责任公司（自然人独资），注册资本为壹佰万圆整，经营范围为源于农业的初级产品销售；纺纱织布；纺织品、针棉织品销售；服装制造与销售；纸制托盘的生产及销售。成立日期为2002年6月12日，营业期限为长期，统一社会信用代码：914210007391318429，登记机关：荆州市工商行政管理局，最近更新登记日期为2016年11月3日。

（二）事发单位经营情况

聚源公司于2002年6月12日设立，2016年在荆州市工商部门办理了3次变更登记，分别是第一次2016年7月28日变更经营范围增加纸制托盘的生产及销售；第二次2016年9月12日变更股东为由周家鄂和陈俊华共同出资同时法定代表人由周家鄂变更为陈俊华、注册资本变更为200万、公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；第三次2016年11月3日该单位再次变更股东为陈俊华一人、注册资本变更为100万、公司类型变更为有限责任公司（自然人独资）之后至事发。经调查该单位事发时处于停止生产经营状态，企业为家族式经营模式，职工人数为4人，未办理建设项目环保手续，该厂未制定相关安全生产制度和作业规程,本事故中该单位生产经营人员4人均在事故中死亡。聚源公司在2016年11月份之前一直闲置，法定代表人陈俊华于11月3日公司在工商部门变更登记后添置设备整修厂房准备进行纸质蛋托盘生产，事故调查组在事发后通过该单位的用电情况及事发时现场发现有大量制作成型的纸质蛋托盘和周边群众反映环境问题等情况综合分析后确定聚源公司在2017年7月前进行过纸质蛋托盘的试生产。

（三）事发单位事故池现场情况

聚源公司位于沙市区岑河镇陈龙村一组中心公路，东抵农田，南靠中心公路，西抵该村南北渠，北靠该村银发贸易有限公司，占地面积5亩，有厂房一幢，坐北朝南方向，通过南边进入厂房，东为宿舍，西为厨房，南为生产区域，北边为仓库。事发地点在生产区域废纸浆池内，该池长5米、宽4米、深2.9米，池上方有八孔铁盖板2块，分别为长2.2米宽0.4米、长1.8米宽0.4米，事发时现场其中打开的一块盖板为长1.8米宽0.4米铁盖板，池内有剩余纸浆废料深度约为1.1米。

（四）当天气情况

事故当天天气情况：天气多云转阴，气温27℃-35℃，无持续风向，微风，视线良好。

（五）死者情况

陈俊华，男，系荆州市沙市区沙市农场窑湾分场向阳四队人、身份证号码：421002197401052412，为聚源公司法定代表人。

张于端，男，系荆州市沙市区沙市农场窑湾分场向阳四队人、身份证号码：421002195012062415，聚源公司员工，为陈俊华的父亲。

张文兵，男，系荆州市沙市区沙市农场窑湾分场向阳四队人、身份证号码：432421197312112771，聚源公司员工，为陈俊华的妹夫。

沈明元，男，系荆州市江陵县马家寨乡耀新村二组人、身份证号码：42242119540819327X，聚源公司员工。

（六）当地政府及相关部门的监管情况

1、工商部门工作情况

2016年7月28日，聚源公司在荆州市政府行政服务中心工商局窗口办理该单位经营范围内增加纸质托盘的生产及销售的变更登记申请，市工商部门根据《国务院关于“先证后照”改革后加强事中事后监管的意见》国发[2015]62号文等规定，对该申请事项进行了“双告知一承诺” ，明确该申请属后置审批，需经环保部门审批后可从事生产经营活动并由聚源公司进行确认，2016年8月2日，市工商局以纸质方式将该变更登记情况抄告市环保局并由该局工作人员签字确认。

2、环保局监察情况

2016年5月22日荆州市环保局接到“12369”环保网上匿名投诉举报，反映沙市区岑河镇陈龙村聚源公司污染环境问题，荆州市环境监察支队安排沙市监察大队负责调查处理，该大队负责人刘耘与副大队长唐美林于5月24日到聚源公司现场监察未见到该单位负责人陈俊华后到陈龙村委会简单了解该单位情况后折返，6月29日刘耘与唐美林再次到现场进行了监察，发现聚源公司没有生产后，找到陈俊华了解情况，确定该单位虽未生产经营，但属未批先建违法行为后，口头通知该单位不能生产经营后返回。在此之后两人对聚源公司违法行为没有采取任何相关措施，也没有将聚源公司的违法行为向监察支队汇报。2017年8月3日上午聚源公司负责人陈俊华找到了沙市环保分局书记刘松（已借调到荆州市环保局工作），要其帮忙联系负责沙市环保分局的负责审批的相关负责人，沟通了解环保手续办理情况，刘松随即找到沙市分局负责审批的科长吴志俊，并与陈俊华一同前往聚源公司现场查看，发现该单位仓库已堆放有成品纸质蛋托盘，两人提出该单位需尽快完善相关手续等事项后离开。

3、相关行业监管部门及政府监管情况

8月6日事故发生后，事故调查组通过对沙市区政府、区经信局、区安监局、岑河镇及陈龙村调查了解对事发单位日常监管等情况后发现，上述部门均对聚源公司的情况一无所知，也从未开展过针对此类小微作坊式企业的相关监管工作。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

由于该事故造成聚源公司人员全部死亡，现场也无与此事故关联证明人员及证明材料和线索，此次调查工作极为不易，事故调查组在调查工作中克服各种困难通过查阅资料、现场查勘、调查走访等方式结合专业鉴定机构和专家意见经综合分析得出事故基本经过：2017年8月6日13时左右，陈龙村村民潘德贵来到聚源公司了解有无蛋托盘销售，此时只看到张于端妻子在厨房做午饭，其告诉潘德贵说陈俊华、张文兵、沈明元到废纸浆池下去调试检修还没上来，与此同时，陈俊华父亲张于端和陈俊华妻子刘翠红从岑河镇上回来，感觉池内没动静，张于端便和潘德贵到事发车间废纸浆池处找寻，闻到刺鼻气味，张于端从其中一移开的铁盖板向里看见三人倒在池内后在未采取任何防护措施的情况下跳入池中，很快也没有反应，刘翠红赶到看到此情况也要下去救人，在潘德贵劝说下用绳系住腰部，在放下刘翠红到池内一分钟后其也没反应，潘德贵迅速将其用绳拉上来后并拨打110报警电话、120急救电话，刘翠红后经抢救后脱离危险。

（二）事故应急救援和善后处置情况

潘德贵发现出事后立即拨打急救和报警电话，约半小时后119消防车和120急救车相继赶到，急救医务人员现场经检查诊断陈俊华等4人已经死亡。

事故发生后，湖北省委、省政府、省安监局和荆州市委、市政府领导高度重视，分别作出重要批示。荆州市、沙市区人民政府立即启动应急预案。荆州市政府副市长向斌和沙市区主要领导以及市安监、环保、公安、消防等有关部门人员及专家第一时间赶赴现场参与和指导应急救援处置工作，对事故调查处理和善后工作进行了安排部署。沙市区和岑河镇相继成立了事故应急处置及善后工作专班，控制事故现场，救助遇险人员，消除次生事故隐患，妥善安抚死者家属，稳定家属情绪，积极配合处置善后事宜。至8月20日，相关方与死者家属达成赔、补偿协议，死者遗体火化、安葬，善后处置工作基本结束，整个处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。

三、事故原因和性质

事故发生后，事故调查组委托相关机构和专家到事故现场进行技术鉴定。专家通过分析采集残留物和气体进行数据分析，得出原因如下：

（一）直接原因

事故池为聚源公司废纸浆池，事故发生前一个多月，由于环保原因，聚源公司至事发一直处于停产状态，该废纸浆池也长期处于半封闭状态，池内的剩余废纸浆等有机杂质中的蛋白质在微生物的作用下自然分解，产生硫化氢等有毒气体，沉积于池底，事发当天死者入池设备设施调试检修过程中搅动浆池中剩余废纸浆，致使大量硫化氢气体逸出，作业人员和施救人员因吸入池中硫化氢气体中毒是事故发生的直接原因。

参与现场救援人员在不明现场有害因素、未佩戴防护器材和采取安全措施的情况下实施救援，终因硫化氢中毒死亡造成事故危害进一步扩大。

（二）管理原因

1、企业人员缺乏基本安全知识，对废纸浆池产生硫化氢的危害情况不了解。

2、企业负责人和员工对入池设备设施调试检修过程中危害认识不足，未执行1人作业，1人监护；未佩戴相应防护用具及其他应急措施。

3、企业现场安全管理失控。

4、相关部门及岑河镇人民政府对小微作坊式企业安全监管工作不力。有关部门监管失察。环保部门对企业的违法行为管控的措施不力。

（三）事故性质

经调查组调查认定，沙市区聚源农产品贸易有限公司“8·6”较大中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

（一）免予追究责任人员

陈俊华、张于端、张文兵、沈明元4人安全意识淡薄，缺少最基本的安全作业技能和自身安全防护意识，对事故发生负有直接责任，因4人在事故中死亡免予追究责任。

（二）追究刑事责任人员

1、王国洪，沙市区岑河镇陈龙村支部书记，对所辖区域内生产经营单位安全生产状况失察，对事故发生负有责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

2、刘耘，荆州市环境监察支队沙市大队队长，在任职期间，工作失职，未发现聚源公司存在非法生产的问题，在事故调查期间向事故调查组提供伪证。对事故发生负有责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

3、唐美林，荆州市环境监察支队沙市大队副队长，在任职期间，工作失职，未发现聚源公司存在非法生产的问题，在事故调查期间向事故调查组提供伪证。对事故发生负有责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

上述人员在司法机关采取强制措施后，地方纪律监察机关应依据《中国共产党纪律处分条例》等有关规定，追究其党政纪责任。

（三）建议追究党纪政纪责任人员

1、曾浩，沙市区政府副区长，分管经信、安全生产和联系环保工作，贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，组织、指导、督促开展隐患排查治理及打非治违工作不深入、不彻底，对其所分管及联系的工作部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，根据《湖北省行政问责办法》第十二条的规定，建议给予其诫勉谈话处理。

2、向唯岸，荆州市环境监察支队支队长，对沙市区环保领域打非治违及隐患排查治理工作中存在不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，根据《湖北省关于纪检监察机关对领导干部进行约谈的暂行办法》第三条的规定，建议给予其工作约谈处理。

3、卞兆双，荆州市环境监察支队总工程师，分管沙市大队工作，对沙市区环保领域打非治违及隐患排查治理工作中存在不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，根据《湖北省行政问责办法》第十二条的规定，建议给予其诫勉谈话处理。

4、严博政，中共沙市区岑河镇党委书记，贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对岑河镇政府及有关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第三条、《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三的规定，建议给予其党内警告处分。

5、王仲春，沙市区岑河镇政府镇长，作为沙市区岑河镇安全生产第一责任人，未认真履行职责，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级安全生产工作部署要求不力，履行安全生产领导责任不到位，对镇分管领导及相关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政警告处分。

6、黄祥宏，沙市区岑河镇镇政府副镇长，分管安全生产，对安全生产监管不重视、执法检查不认真，检查内容不全面，未能发现聚源公司存在非法生产及重大生产安全事故隐患。对事故发生负有主要领导责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记大过处分。

7、段昌金，沙市区岑河镇镇政府安办主任，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级文件要求不力，未认真组织开展安全生产隐患排查专项治理工作，对聚源公司存在非法生产的问题失察。对事故发生负有主要责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记大过处分。

8、刘松，荆州市环保局沙市分局党支部书记（事发时借调到荆州市环保局工作），未认真履行职责，在聚源公司存在非法生产违法行为过程中为其找关系逃避责任且事故发生后向事故调查组提供与事实明显不符的信息，弄虚作假。对弄虚作假的问题负有直接责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第五十七条的规定，建议给予党内警告处分。

9、周天新，沙市区经信局原局长，对沙市区安全生产行业管理不到位，对安全生产工作履行领导责任不力，督促指导企业落实主体责任及打非治违工作不到位，对聚源公司存在非法生产的问题失察。对事故负主要领导责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予行政警告处分。

五、事故责任单位处理建议

建议沙市区人民政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对聚源公司依法予以取缔。

六、相关政府及部门追责建议

（一）荆州市环境监察支队

组织排查、打击非法小造纸作坊不力。责成荆州市环境监察支队分别向荆州市环保局和荆州市人民政府作出书面检查并抄报荆州市安委会。

（二）沙市区委、区政府

一是组织安全生产大检查工作贯彻落实不够到位;二是对辖内“十五小”单位采取的工作措施，效果不够明显;三是对基层村级安全生产队伍落实情况督促检查不够;四是对安全生产宣传教育不够，部分群众安全意识淡薄。责成沙市区委、区政府向荆州市委、市政府作出书面检查并抄报荆州市安委会。

（三）沙市区岑河镇党委、镇政府

一是落实安全生产责任制和“一岗双责”规定不到位。没有落实村级安全生产巡查管理制度，没有明确村级安全生产巡查人员。二是安全生产宣传教育重视不够，部分群众安全意识淡薄。三是开展安全生产“打非治违”工作不力。没有建立 “打非治违”联合执法工作长效机制。四是组织安全生产大检查工作不扎实。对辖区内存在非法小造纸作坊及重大安全隐患，没有及时排查发现。责成岑河镇委、镇政府向沙市区委、区政府作出书面检查并抄报荆州市安委会。

（四）沙市区经信局

行业安全管理责任不落实，督促指导企业落实主体责任及打非治违工作不到位。责成沙市区经信局向沙市区人民政府作出书面检查并抄报荆州市安委会。

（五）沙市区安监局

沙市区安办设在沙市区安监局，监督检查、指导协调有关部门和乡镇安全生产工作不力，“打非治违”工作综合协调、督导力度不够，责成沙市区安监局向沙市区人民政府作出书面检查。

（六）沙市区岑河镇陈龙村委会

对聚源公司非法生产的情况失察，对所辖区域内对类似企业存在的情况也未采取任何措施，建议追究村委会相关负责人责任。

七、事故防范及整改措施

（一）沙市区各级党委和政府、各部门领导干部要牢固树立科学发展、安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在第一位。深入学习贯彻中央和省委省政府关于安全生产的统一决策部署，健全完善安全生产责任体系。党政一把手必须亲力亲为、亲自动手抓好安全生产这件大事，要坚持依法行政，执政为民，严格依法规范市场秩序，优化投资和发展环境。坚持安全生产高标准、严要求，要严把安全生产关，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重大安全生产事故风险“一票否决”。

（二）沙市区政府要对所辖区域内此类微小企业的安全监管工作进行拉网式的排查并予以登记，同时继续深入开展安全生产隐患排查治理和“打非治违”专项行动，积极推进隐患排查治理信息化，进一步加大隐患整改治理力度，坚决打击非法违法行为，对非法经营行为予以严厉查处。对隐患未及时发现或限期内得不到整改的、违法违规可能导致事故发生的，以及对打非治违工作不力的，都要逐级对有关单位和人员进行问责。要强化安全基础管理，创新监管方式，建立健全安全生产长效机制。

（三）认真吸取事故教训，贯彻落实国家、省、市安全生产应急管理工作的决策，深入开展应急知识宣传，提高群众应急意识和能力，积极组织企业进行应急救援演练，完善各项应急预案体系，明确工作措施，加强应急管理队伍建设，切实做到安全施救，科学施救。

（四）围扰“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，强化安全管理，加大宣传力度，在全区范围内提高广大干部、群众的安全生产意识，大力营造“关注安全，关爱生命”的宣传氛围，进一步增强各级干部对安全生产的责任感，推动安全文化建设，高度重视人的生命价值，采取多种切实有效的宣传形式，普及安全知识，提高人民群众的安全意识和自我保护能力，为推进全市的安全生产新局面打好扎实的基础。

 

 

         荆州市人民政府沙市区聚源农产品贸易有限公司“8·6”较大中毒窒息事故调查组

2017年12月1日