2018年3月25日10时20分，松滋市沙渔线84KM+350m处发生一起致3人死亡9人受伤的较大道路交通事故，直接经济损失250万元。

事故发生后，湖北省委、省政府和省安监局领导高度重视，省委书记蒋超良、省长王晓东、副省长曹广晶分别作出重要批示。荆州市委、市政府主要领导高度重视，荆州市政府副市长向斌、副秘书长谢大银和市安监、交通、公安交管、消防等有关部门人员以及松滋市有关负责人第一时间赶赴现场参与和组织应急救援工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号）和荆政办发〔2007〕37号文件规定，3月26日，市政府成立由市安监局牵头，市监察委、市总工会、市公安局、市交通运输局、市交管局和松滋市人民政府组成的“3·25”事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入事故现场勘查，调查取证、查阅资料、询问有关人员并委托相关部门和专业鉴定机构对事故现场进行鉴定检测，经综合分析和鉴定论证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：

一、  基本情况

（一）  事故车辆情况

1．事故中型普通客车，牌号为鄂D36599，车型为东宇牌NJL6608YF4，核载19人，事发时实载16人，其中驾乘人员2人，乘客14人。该车2015年1月20日在荆州市交管局车辆管理所办理注册登记，机动车所有人为松滋市金顺达运输有限责任公司，车辆使用性质为公路客运，检验有效期至2019年1月，经调查该车至事发无违法记录。2015年1月30日在松滋市道路运输管理所办理道路运输证，证号：鄂交运管客字421087001079号，证件有效期：2018年1月11日至2018年7月31日，经营范围为县内班车客运，经营线路：松滋市新江口镇至刘家场镇。事故发生时该车辆的行驶速度介于54km/h至57km/h之间。

经调查，该事故车辆的行驶证、营运资质、保险等齐全且均在有效期内，客车运营线路符合规定，但该车经法定专业鉴定机构认定制动器不符合GB/T18274-2000《汽车鼓式制动器修理技术条件》的相关规定要求。

2．事故重型自卸货车，牌号为鄂D37252，车型为东风牌DFL3280A1，核载3人，发生事故时实载驾驶员1人，核载质量13805kg，事发时该车为空载状态。2013年6月25日在荆州市交管局车辆管理所办理注册登记，机动车所有人为张小明，车辆使用性质为道路普通货物运输，检验有效期至2018年6月，经调查该车至事发无违法记录。2017年9月12日在松滋市市道路运输管理所办理道路运输证，证号：鄂交运管客字421087206955号，经营范围为货运。事故发生时车辆的行驶速度介于66km/h至67km/h之间。

经调查，该事故车辆的行驶证、营运资质、保险等齐全且均在有效期内，但该车经法定专业鉴定机构认定制动器技术状况不符合GB21861-2014《机动车安全技术检验项目和方法》、GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》、GB5763-2008《汽车用制动器衬片》、GB/T18274-2000《汽车鼓式制动器修理技术条件》的相关规定要求。

（二）事故驾驶员情况

1．谭德雄，事故中型普通客车（鄂D36599）驾驶人，男，55岁，住湖北省松滋市新江口镇狮子咀村五组，驾驶证号：422422196207080130，准驾车型A1E，初次领证日期为2004年9月15日，有效期至2020年9月15日，发证机关为荆州市公安局交通管理局。2008年10月30日在荆州市道路运输管理局取得从业资格证，证号：422422196207080130，有效期至2020年6月6日。事故发生后，从谭德雄的血液里未检出乙醇、海洛因、甲基苯丙胺、氯胺酮。

2．龙小平，事故重型自卸货车（D37252）驾驶人，男，36岁，住湖北省松滋市刘家场镇桃丰村四组，驾驶证号：422422198112308517，准驾车型B2，初次领证日期为2012年11月21日，有效期6年，发证机关为荆州市公安局交通管理局。经调查龙小平在荆州市道路运输管理局未取得从业资格证。事故发生后，从龙小平的血液里未检出乙醇、海洛因、甲基苯丙胺、氯胺酮。

经调查，没有发现上述驾驶人有酒后驾驶、吸毒后驾驶机动车的情况。

（三）事故单位情况

松滋市金顺达运输有限责任公司（以下简称金顺达公司），成立于2005年11月29日，注册资本为伍拾万圆整，类型为自然人投资或控股，单位住所地为松滋市刘家场镇龙潭路，法定代表人为向波，经营范围为县内班车客运、县内包车客运；货运信息服务，营业期限为长期，统一社会信用代码：91421087780928845M，登记机关：松滋市工商行政管理局，最近更新登记日期为2017年9月6日。2014年松滋市道路运输管理所为该单位核发道路运输经营许可证，编号：鄂交运管许可D字421087100003号，有效期为：2014年7月17日至2018年7月31日。金顺达公司现有员工88人，其中驾驶员43人，乘务员45人，经营车辆36台，经营客运线路一条。

（四）事故道路情况

事发路段位于松滋市沙渔线刘家场段84KM+350m处，道路行政等级系省道二级公路。道路呈东西走向，东往松滋市新江口镇城区方向，西往刘家场集镇方向，该道路全宽9米，系沥青路面，双向两车道，事发处为一般坡弯，路面完好，潮湿，施划有车道分界线等标识标线，道路两侧为山体。

（五）事发当天天气情况

最高温度19℃，最低温度10℃，阴转多云，南风1-2级，事发时间道路视线良好。

（六）死伤者情况

事故造成鄂D36599中型普通客车驾驶员谭德雄、乘客易绍芳、胡延淑死亡，客车售票员熊士平及客车乘坐人董伦彪、鄂D37252重型自卸货车驾驶员龙小平等9人受伤。

二、事故发生经过、报告及应急救援和善后情况

（一）事故发生经过

2018年3月25日，谭德雄驾驶鄂D36599中型普通客车（实载16人）由西向东驶往松滋市新江口镇方向，10时20分，当客车沿沙渔线行驶至84KM+350m处时，违反右侧通行原则越道路中心线与龙小平驾驶的鄂D37252重型自卸货车（空载）发生碰撞，造成谭德雄、易绍芳、胡延淑等3人死亡，龙小平、熊士平等9人受伤、两车严重受损，酿成较大道路交通事故。

（二）  事故报警及应急救援情况

2018年3月25日10时23分，松滋市刘家场镇派出所接到群众的事故报警电话，迅速通知该所交警中队出警勘察并上报，松滋市120急救中心、消防中队第一时间赶赴现场救援。

接到事故报告后，荆州市人民政府、松滋市立即启动应急预案。市委书记杨智、市长崔永辉指示全力救治伤者，安抚好死者家属。市政府副市长向斌和松滋市相关领导及荆州市安监、交通、公安交管、消防等有关部门负责人第一时间赶赴现场，对事故调查处理和善后工作进行了安排部署。成立了工作专班，迅速控制事故现场，救助遇险人员，尽最大努力救助受伤人员，妥善安抚死者家属，稳定家属情绪，做好善后处置。

（三）善后工作情况

3月27日，事故赔付到位，死者遗体火化，伤者得到妥善救治和安置，善后处置工作基本结束，整个处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

鄂D36599中型普通客车驾驶员谭德雄违反右侧通行原则，驾驶不符合技术标准要求且具有安全隐患的机动车上路与同样是经擅自改装、不符合技术标准要求具有安全隐患的鄂D37252重型自卸货车相撞是导致此次事故发生的直接原因，鄂D37252重型自卸货车驾驶员龙小平未按操作规范安全驾驶机动车造成了此次事故后果扩大。

（二）管理原因

1.金顺达公司安全管理混乱。对经营车辆疏于管理，事故车辆系谭德雄承包经营，公司未对事故车辆的运行和维护保养等进行有效管理；未配备专业车辆技术管理人员，对事故车辆维护管理不到位；未足额配备专职安全管理人员；未按规定提取、设立安全生产专项资金；安全管理制度不健全；未开展安全生产应急演练。

2.松滋市交通运输管理部门安全监管不力。

松滋市运管所安全管理力度不够，监管责任未落实到位，对辖区内道路运输企业和个人经营车辆安全监管不够，对企业存在的安全隐患不能及时发现和处理。

松滋市公路局对事发路段安全隐患整改措施落实不到位，在事发前对事发路段存在的重大隐患虽进行了整改，但隐患整改不彻底。

松滋市交通运输局对道路运输工作领导不力，对所属松滋市运管所存在的行业监管不到位的问题未能及时发现和纠正，未及时配齐配强运管所管理人员整治行业管理混乱状况，指导运管所加强业务监管和安全监管不够。
    3.松滋市公安交警路面管控不力。交警部门对客运车辆和货运车辆监管不力。交通事故预防管理工作不力，对道路交通隐患情况没有明确有效的应对措施和办法。

（三）事故性质

经调查认定，松滋市沙渔线“3·25”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

（一）免予追究责任人员

鄂D36599中型普通客车驾驶员谭德雄安全意识淡薄，驾驶不符合技术标准要求且具有安全隐患的机动车上路，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡免予追究责任。

（二）建议移交司法机关处理人员

1.龙小平，男，鄂D37252重型自卸货车驾驶人，无从业资格证驾驶经擅自改装、不符合技术标准要求具有安全隐患的重型自卸货车且未按操作规范安全驾驶机动车，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

2.刘国平，男，金顺达公司安全管理负责人，负责公司安全生产工作。对隐患排查治理不重视，未认真履行工作职责对事故车辆进行安全隐患排查，致使车辆带病上路行驶。对事故负有直接责任，其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（三）建议追究事故单位责任人员

1.杜逢成，男，金顺达公司副经理，分管客运业务、安全生产、GPS动态监控等工作。安全生产管理工作失职，公司安全管理混乱，对公司客车长期存在机件不符合技术标准等具有安全隐患的情况失察。对事故负有重要责任，责成金顺达公司依据本单位有关规章制度给予其免职处理，责成荆州市安监局依据有关法律规定，给予其经济处罚。

2.向波，男，金顺达公司主要负责人。履行企业主要负责人的安全管理职责不到位，企业安全管理混乱。对事故负有重要责任，责成荆州市安监局依据有关法律规定，给予其经济处罚。按照《安全生产法》第九十一条规定，其五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

（四）建议追究党纪政纪责任人员

1．梅青松，男，中共党员，松滋市运输管理所安全科长。安全管理不到位，安全责任不落实。未及时对运管所的安全工作进行统筹安排。致使该所对道路运输企业的安全监管不力，对企业存在的安全隐患不能及时发现和处理,对松滋市道路运输企业和个人经营车辆存在的擅自改装和不符合技术标准要求及货车从业人员无证的情况打击不力。对事故负有重要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予其记过处分。

2.邓必勇，男，中共党员，松滋市道路运输管理所副所长，负责分管行业监管及安全生产工作，组织开展客运安全隐患排查工作不到位，对金顺达公司客运安全管理工作指导不力，对事故发生负有重要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予其警告处分。

3.陈楠，男，中共党员，松滋公路局副局长，2005年4月至2018年2月期间分管安全生产工作。对松滋市沙渔线事发路段公路安全隐患排查治理工作中存在不到位的问题失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《湖北省行政问责办法》第十二条的规定，建议给予其诫勉谈话处理。

4.吴卫东，男，中共党员，松滋市道路运输管理所所长，对松滋市市道路运输安全监管工作领导不力，组织开展道路客运市场管理和监督检查不到位，对事故发生负有主要领导责任。根据《湖北省行政问责办法》第十二条的规定，建议给予其诫勉谈话处理。
    5.黄龙江，男，中共党员，松滋市公安局交警大队刘家场中队中队长，履行道路交通安全管理职责不到位，路面管控不力，对事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其警告处分。
    6.吴邦军，男，中共党员，松滋市公安局交警大队副大队长。履行道路交通安全监管职责不到位，对所管辖区域内金顺达公司客运车辆驾驶员宣传教育培训存在薄弱环节，对事故发生负有重要领导责任。根据《湖北省行政问责办法》第十二条的规定，建议给予其诫勉谈话处理。

五、事故责任单位处理建议

金顺达公司安全生产主体责任落实不到位，未对车辆的运行和维护保养等进行有效管理，未设立负责车辆技术管理的机构，未配备专业车辆技术管理人员，对事故车辆维护管理不到位，安全教育存在漏洞，安全管理制度执行不严格，建议松滋市人民政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对金顺达公司依法予以关闭。

六、对相关政府部门追责建议

（一）松滋市人民政府

未认真落实政府属地安全监管责任，对道路运输安全工作重视不够，督促相关部门落实对道路运输企业安全监管工作不到位，责成松滋市人民政府向荆州市政府作出书面检查。

（二）松滋市交通运输局

对道路运输行业安全监管工作不到位，道路运输工作领导不力，对松滋市运管所存在的行业监管不到位的问题未能及时发现和纠正，责成松滋市交通运输局向松滋市人民政府做出书面检查并抄报荆州市安委会办公室。

（三）松滋市公安局交通警察大队

对松滋市沙渔线交通秩序管控、交通事故预防管理工作不力，责成松滋市公安局交通警察大队向松滋市人民政府作出书面检查并抄报荆州市安委会办公室。

（四）松滋市公路管理局

对道路安全隐患整改措施落实不到位，在事发前对事发路段存在的重大隐患虽进行了整改，但隐患整改不彻底，责成松滋市公路管理局向松滋市政府作出书面检查并抄报荆州市安委会办公室。

（五）松滋市道路运输管理所

对辖区内道路运输企业和经营个人安全监管不力，督促企业的安全隐患排查工作不到位，对企业运营车辆中存在的安全隐患问题失察，责成松滋市道路运输管理所向松滋市政府作出书面检查并抄报荆州市安委会办公室。

七、事故防范及整改措施

松滋市沙渔线“3·25”较大道路交通事故给人民生命财产带来了重大损失，后果严重，教训深刻。为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

(一)松滋市政府要全面加强全市道路交通安全管理，要深刻汲取本次道路运输事故教训，认真贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府领导关于安全生产工作的一系列重要批示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守安全生产红线意识，坚持“党政同责、一岗双责”，落实属地安全监管责任和企业安全生产主体责任，深入开展应急知识宣传，积极组织企业进行应急救援演练，完善各项应急预案体系，明确工作措施，加强应急管理队伍建设认真研究事故预防和工作改进措施，强化道路客运安全监管，坚决避免类似事故再次发生。

(二) 松滋市道路运输管理所要督促道路客运企业认真履行安全生产工作职责，建立健全并落实各项安全生产制度，完善并通过GPS系统动态监控、安全检查等措施，有效加强对所属车辆和驾驶员的安全管理，确保各项安全生产制度和措施执行到位。市交通运输部门要进一步加强对客运企业的安全监管，配备安全检查人员，督促客运企业认真落实主体责任，防止客运和货运车辆带病上路运行，要立即督促全市所有营运客、货车运输企业维护情况进行全面排查，消除车辆安全隐患。

(三)松滋市公安交警部门要与交通部门密切合作，协调联动，加大路面交通管控力度，对道路通行合理限速，科学设置交通安全设施，引导各类交通工具有序通行，确保交通安全，切实强化安全生产红线意识。要进一步加强对本市客运班线集中、交通事故多发等路段的巡逻管控，着力提高车辆通行秩序，严格车辆超员、超速、疲劳驾驶、不按规定车道行驶、违法超车等交通违法行为。认真检查各类车辆的驾驶人驾驶资格、驾驶时间、交通违法信息及车辆乘载人数、审验、货物装载、安全设施配备情况，有针对性的进行安全提示，提高驾驶人的安全意识。

(四)松滋市公路局要对松滋市公路存在的安全隐患要全面梳理并整改，要加强全市公路的各类安全设施建设，进一步消除安全隐患。要对道路安全护栏、标识、主要路口灯控等安全设施升级改造，消除隐患。切实树立“安全设施只能加强不能减弱”的理念，进一步加强公路隐患的排查治理，逐步消除存量，不增新量，区分轻重缓急，突出重点，切实实施好公路安全生命防护工程。对急弯、陡坡、路侧险要等路段，要重点加强安全防护设施建设。要严格公路安全防护设施建设程序和建设标准，规范设计，严格审批，确保安全防护效果。

(五)松滋市各级各部门要继续深入开展安全生产隐患排查治理和“打非治违”专项行动，积极推进各行业的安全隐患排查治理信息化，进一步加大隐患整改治理力度，坚决打击非法违法行为。对安全隐患未及时发现或限期内得不到整改的、违法违规可能导致事故发生的，以及对打非治违工作不力的，都要逐级对有关单位和人员进行问责。要强化安全基础管理，创新监管方式，建立健全安全生产长效机制。

荆州市人民政府松滋市沙渔线

“3·25”较大道路运输事故调查组

                   2018年5月18日