2018年4月27日下午2时39分许，位于荆州纪南生态文化旅游区（以下简称纪南文旅区）纪南镇官坪村七组的荆州区红彬编织袋厂发生一起致1人死亡的物体打击事故，直接经济损失75万元。
    根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号）和荆政办发〔2007〕37号文件规定，4月29日，荆州市政府成立了由市安监局牵头，市监察委、市总工会、市公安局、市经信委组成的“4·27”事故调查组参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入事故现场勘查，调查取证、查阅资料、询问有关人员，经综合分析和专家论证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况。

（一）事发单位概况。

单位名称：荆州区红彬编织袋厂，经营场所位于荆州纪南生态文化旅游区纪南镇官坪村七组，经营者：邓玉平，类型：个体工商户，组成形式:个人经营，经营范围：编织袋加工及销售，注册日期为2017年7月24日，统一社会信用代码：92421003MA4C9QRK0T(1-1)，登记机关：荆州市工商行政管理局荆州分局。登记日期：2017年7月24日。

（二）事发单位经营情况。

经调查荆州区红彬编织袋厂事发时处于非法生产经营状态，企业为家族式经营模式，主要生产经营塑料颗粒。未办理建设项目环保及消防审批手续，该厂也未制定相关安全生产制度和作业规程,事故中荆州区红彬编织袋厂主要负责人为邓玉平, 女,43岁,身份证：511224197512244565，户籍所在地：荆州市荆州区凤凰路2号吉祥凤凰城小区628栋1单元1102室。经调查该事发单位于2017年9月开始在纪南镇官坪村非法生产经营直至事发。

（三）事发车辆及驾驶员情况。

1.事故车辆情况。

事发重型半挂牵引车，牌号为赣C·R9786，车型为欧曼牌BJ22594259SNFKB-XB，车辆识别号：116401，核载3人，核载质量40000kg，事发时该车为停止行驶正在装载货物状态。2017年3月21日该车在江西省宜春市交管局车辆管理所办理注册登记，机动车所有人为郑海凌，身份证：362222197002021739，车辆使用性质为道路普通货物运输，检验有效期至2019年3月。

2.事故驾驶员情况。

潘广恒，事故重型半挂牵引车（赣C·R9786）驾驶人，男，39岁，住江西省高安市黄沙岗镇湖田村10号，驾驶证号：362222197910231719，档案号：362200813212，准驾车型A2，初次领证日期为2001年7月29日，有效期至2023年7月29日，发证机关为江西省宜春市公安局交通管理局。

（四）事发单位事故现场情况。

荆州区红彬编织袋厂位于纪南镇官坪村7组，纪北渠以南，207国道以东，事发地为红彬编织袋厂内成品车间东门处，坐北朝南方向，东面无墙体，开放式结构，现场南面堆放塑料颗粒成品，有皮带传输机一台。

（五）当天天气情况。

 事发当天白天最高温度31℃，最低温度21℃，晴，风力：无持续风向，风力微风，室内作业视线良好。

（六）死者情况。

董高文，男，62岁，系荆州市沙市区滩桥镇五三村人，身份证号码：4210024195611200814，为荆州区红彬编织袋厂工人，2018年2月1日与事发单位签定劳动合同，期限一年。

二、事故发生经过及应急处置情况。

（一）事故发生经过。

2018年4月27日，重型半挂牵引车车主郑海凌通过网上信息部介绍，于当天13时左右，和司机潘广恒一起驾驶牌号为赣C·R9786重型半挂牵引车来到纪南镇官坪村七组荆州区红彬编织袋厂内装货。车主郑海凌将车开进厂内，并将车倒进成品车间仓库装货区域，随后到驾驶室后排休息，由司机潘广恒负责装货时的车辆前后迁移。

货车停靠稳妥后，荆州区红彬编织袋厂谭能现、易美旺、冉启安、董高文4名工人陆续到车间开始装货。其中易美旺、冉启安爬上货车的货厢接货，谭能现、董高文负责推移传送机到货厢尾部，将传送机偏高的一头连入货厢，再启动传送机将塑料颗粒运输上车。当货车上到大约十吨塑料颗粒时，货厢前方部位已装满，需要向后方移动以提供更多装货空间。司机潘广恒将车向后倒了约半米，突然撞倒传送机，传送机翻覆时支架角正好砸在荆州区红彬编织袋厂现场作业工人董高文头部，致其当场死亡。

（二）事故应急救援和善后处置情况。

事故发生后，司机潘广恒叫来车主郑海凌，迅速打110电话报警。纪南文旅区公安分局接警后立即赶赴现场调查取证，处理善后事宜。随后纪南镇政府相关负责人赶赴现场并向纪南文旅区安委会办公室报告。纪南文旅区相关领导及部门负责人第一时间赶赴现场参与和指导应急救援处置工作，对事故调查处理和善后工作进行了安排部署。纪南镇第一时间成立了事故应急处置及善后工作专班，控制事故现场，消除次生事故隐患，妥善安抚死者家属，稳定家属情绪，积极配合处置善后事宜。4月28日，相关方与死者家属达成协议，死者遗体火化、安葬，善后处置工作基本结束，整个处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。

三、事故原因和性质。

（一）直接原因。

荆州区红彬编织袋厂工人董高文未能正确穿戴劳动防护用品，未戴安全帽，未能辨别作业现场安全隐患，自我防护意识不强，安全作业技能不够。货车司机潘广恒在传送机没有与货车脱离分开时，启动货车倒车，导致传送机翻覆造成董高文死亡是导致事故发生的直接原因。

（二）管理原因。

1.荆州区红彬编织袋厂非法生产经营，未建立健全本单位安全生产责任制, 未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程, 未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，没有严格按照现场作业管理的操作规程进行组织装货作业，未对企业员工进行三级安全教育, 未能保证安全生产投入的有效实施。

2.官坪村委会未组织开展所辖区域内安全生产隐患排查治理工作，未将安全生产各项内容作为重要工作予以落实，对村内经营单位安全生产状况失察。

3.纪南镇政府贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对安全生产打非治违及隐患排查治理工作中存在不到位的问题失察，开展隐患排查治理及打非治违工作不深入、不彻底。

（三）事故性质。

经调查认定，纪南文旅区荆州区红彬编织袋厂“4·27”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议。

（一）免于追究责任人员。

董高文，男，系荆州区红彬编织袋厂工人，安全意识淡薄，未能正确穿戴劳动防护用品，未戴安全帽，未能辨别作业现场安全隐患，违章作业，对事故的发生负有直接责任，因其在事故中死亡免予追究责任。

（二）追究刑事责任人员。

1．邓玉平，女，荆州区红彬编织袋厂经营者,非法生产，未建立健全本单位安全生产责任制, 未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程, 未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，没有严格按照现场作业管理的操作规程进行组织装货作业，未对企业员工进行三级安全教育,未能保证安全生产投入的有效实施，对事故发生负有责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。按照《安全生产法》第九十一条规定，其五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

2．潘广恒，男，货车司机。在现场装货过程中，未按操作规范安全驾驶机动车,对事故发生负有责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（三）建议追究党纪政纪责任人员。

1．胡丙富，男，官坪村党支部书记、村主任, 对所辖区域内生产经营单位安全生产状况失察,对所辖区域内非法企业长期违法经营情况失察。对事故发生负有主要领导责任，根据《湖北省行政问责办法》第十二条的规定，建议给予免职处理。

2．王明华，男，纪南镇安全生产办公室主任，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级文件要求不力，未认真组织开展安全生产隐患排查专项治理工作，对所辖区域内存在非法生产的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记过处分。

3．艾勇，男，纪南镇政府党委委员， 2018年元月从荆州长湖水产管理处到纪南文旅区纪南镇任党委委员（挂职），分管安全生产，在其挂职工作期间，对安全生产监管不重视、执法检查不认真，检查内容不全面，未能发现非法企业存在违法生产及同时存在生产安全事故隐患等问题。对事故发生负有重要领导责任，根据《湖北省行政问责办法》第十二条的规定，建议给予其诫勉谈话处理。

4. 李伟，纪南镇政府镇长，作为纪南镇安全生产第一责任人，未认真履行职责，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级安全生产工作部署要求不力，履行安全生产领导责任不到位，对镇分管领导及相关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，根据《湖北省行政问责办法》第十二条的规定，建议给予其诫勉谈话处理。

五、对事故责任单位处理建议。

建议纪南文旅区责成有关部门按照相关法律、法规规定，对荆州区红彬编织袋厂依法予以取缔并在处理完毕后十个工作日内将情况以书面形式报荆州市安委会办公室备案。

六、对相关单位追责建议。

（一）文旅区纪南镇政府。

一是落实安全生产责任制和“一岗双责”规定不到位。没有落实村级安全生产巡查管理制度，没有加强安全生产队伍建设，未明确各级安全生产巡查人员。二是安全生产宣传教育重视不够，部分群众安全意识淡薄。三是开展安全生产“打非治违”工作不力。没有建立 “打非治违”联合执法工作长效机制。四是组织安全生产大检查工作不扎实。对辖区内存在非法作坊式小企业存在的重大安全隐患没有及时排查发现。责成纪南镇政府向纪南文旅区管委会作出书面检查并抄报荆州市安委会办公室。

（二）纪南镇官坪村委会。

对荆州区红彬编织袋厂非法生产的情况失察，在所辖区域内对类似非法小企业存在的情况也未采取任何措施，责成官坪村委会向纪南文旅区管委会、纪南镇政府作出书面检查并建议进一步追究村委会相关负责人责任。

    七、事故防范及整改措施。

    （一）纪南文旅区党工委、管委会各级、各部门领导干部要牢固树立科学发展、安全发展理念，始终把生命安全放在第一位。深入学习贯彻中央和省委省政府关于安全生产的统一决策部署，健全完善安全生产责任体系。党政一把手必须亲力亲为、亲自动手抓好安全生产这件大事，要坚持依法行政，执政为民，严格依法规范市场秩序，优化投资和发展环境。坚持安全生产高标准、严要求，要严把安全生产关，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重大安全生产事故风险“一票否决”，建立健全安全生产长效机制。积极推进所辖企业安全生产标准化建设，进一步规范企业安全生产行为。

（二）纪南镇政府要对所辖区域内此类微小企业的安全监管工作进行拉网式的排查并予以登记，同时继续深入开展安全生产隐患排查治理和“打非治违”专项行动，积极推进隐患排查治理信息化，进一步加大隐患整改治理力度，坚决打击非法违法行为，对非法经营行为予以严厉查处。对隐患未及时发现或限期内得不到整改的、违法违规可能导致事故发生的，以及对打非治违工作不力的，都要对有关单位和人员进行问责。要强化安全基础管理，创新监管方式，建立健全安全生产长效机制。

（三）纪南文旅区要认真吸取事故教训，贯彻落实国家、省、市安全生产应急管理工作的决策，加强安全生产机构执法队伍建设，进一步明确各级安全生产巡查人员。深入开展应急知识宣传，提高群众应急意识和能力，积极组织企业进行应急救援演练，完善各项应急预案体系，明确工作措施，加强应急管理队伍建设，切实做到安全施救，科学施救。

（四）围绕“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，强化安全管理，加大宣传力度，在全区范围内提高广大干部、群众的安全生产意识，大力营造“生命至上、安全发展”的宣传氛围，进一步增强各级干部对安全生产的责任感，推动安全文化建设，高度重视人的生命价值，采取多种切实有效的宣传形式，普及安全知识，提高人民群众的安全意识和自我保护能力，为推进全区安全生产新局面打好扎实的基础。

 市            市政府纪南文旅区荆州区红彬编织袋“4·27”
一般物体打击事故调查组
2018年7月5日